Selektywna rizotomia grzbietowa (Selective Dorsal Rhizotomy,RDS).

Zastosowanie u pacjentów/dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpd).

Zabiegi  selektywnej rizotomii  grzbietowej (SDR ) zostały opisane 100 lat temu. Znalazły kilku zwolenników, ale w świecie medycznym nigdy nie stały się bardzo popularne.

Rizotomia grzbietowa  polega na przecięciu włókien nerwów czuciowych, wychodzących z mięśni i wstępujących do rdzenia kręgowego, które przenoszą informacje sensoryczne z wrzecion mięśniowych i innych części ciała.

Podczas zabiegu, za pomocą elektrostymulacji obwodowej, wyodrębniane  są włókna czuciowe, które następnie przecina się. Zabiegowi przecięcia podlegają korzenie nerwowe grzbietowe (czuciowe). Ilość przecinanych włókien zależna jest od stopnia spastyczności, jaką pacjent z mpd prezentował przed zabiegiem.

W neurochirurgii stosuje się dwie formy zabiegów rizotomii.

Rizotomia grzbietowa – dorsalna wg. Peacock ( Peacock WJ, Arens LJ, Berman B „Cerebral palsy spasticity. Selective posterior rhizotomy”  Pediatric Neurosciences 1987;13:61-66) polega na  wykonaniu laminektomii na poziomie L1 – L5 lub laminotomii. Na każdym z poziomów korzenie nerwowe są osobno oceniane i podcinane.

Laminektomia jest to częściowe usunięcie łuku kręgu – laminy, która tworzy tylną ścianę kanału kręgowego.

Wykonywana  jest w przypadku konieczności otwarcia dostępu do kanału  kręgowego.

W przypadku usunięcia całego łuku i stawu międzywyrostkowego konieczne jest użycie implantu i stabilizacja poziomu poddanego zabiegowi.

Laminotomia jest zabiegiem,w ktorym nie zaklada sie implantu.

Zabieg może być wykonany jedno- lub obustronnie.

Drugą formę zabiegu rizotomii opracował Fasano ( Fasano VA, Broggi G, Barolat – Romana G, Sguazzi A „ Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy” Childs Brain 1978; 4:289 – 305). W tym przypadku laminektomię wykonuje się  tylko na poziomie Th12 i L1.

W publikacjach obydwa zabiegi są porównywalne. W USA stosuje się głównie rizotomię grzbietową wg. Picocka.

W literaturze medycznej nie znajdziemy jednak wiele doniesień zastosowania rizotomii  grzbietowej u dzieci z mpd.

Artykułów i książek dotyczących rizotomii (za Millerem) jest około 111. W większości  jednak pojedynczy lekarze dzielą się w nich tylko swoimi doświadczeniami.

Dzięki temu, że bezpośrednio po zabiegu rizotomii grzbietowej uzyskuje się obniżenie spastyczności, to ta forma leczenia wzbudza  duże  zainteresowanie wśród rodziców dzieci z mpd.

Niestety, nie istnieją badania długofalowe, pokazujące efekt rizotomii  po okresie ponad 10-cio letnim. Opisane badania w publikacjach obejmują okres  5 – 10 lat (Gul  SM, Steinbok P, McLeod K„ Long-term outcome after selective posterior rhizotomy in children with spastic cerebral palsy” Pediatric Neurosurgery 1999; 31:84-95; Subramanian N, Vaughan CL, Peter JC, Arens LJ “ Gait before and after 10 years after rhizotomy in children with cerebrale palsy spasticity” Jurnal Neurosurgery 1998; 88:1014-9)

Dostępne są wyniki badań, przeprowadzanych w odstępie roku do trzech lat po zabiegach rizotomii.  Nie zostały one jednak przeprowadzone w oparciu o grupę kontrolną, poddanej  innej formie leczenia a także nie uwzględniono w nich czynnika rozwojowego.

W dwóch randominizowanych badaniach, porównano stopień obniżenia spastyczności u dzieci z mpd po zabiegach przecięcia korzeni nerwowych, wykonanych po roku lub krócej, z grupą pacjentów z mpd, poddanych tradycyjnej rehabilitacji ruchowej i fizykoterapii (Steinbok P, Reiner AM, Beauchamp R, Armstrong RW, Cochrane DD,Kestle J”A randomized clinical trial to compare selective posterior rhizotomy plus physiotherapy with physiotherapy alone in children with spastic diplegic cerebral palsy[published erratum appears in Dev Med Chid Neurol 1997;39(11);inside back cover][see comments]. Developmental medicine and child neurology 1997;39:178-84;McLaughlin JF, Bjornson KF, Astley SJ, „Selective dorsal rhizotomy: efficacy and safety in an investigator-masked randomized clinical trial”[see comments] Developmental medicine and child neurology 1998; 40:220-32.)

Oba te krótkoterminowe badania potwierdziły dobrze znany fakt, znacznego zmniejszenia się spastyczności po zabiegu rizotomii. W jednym z tych badań opublikowanym w McLaughlin JF, Bjornson KF, Astley SJ, „Selective dorsal rhizotomy: efficacy and safety in an investigator-masked randomized clinical trial”[see comments] Developmental medicine and child neurology 1998; 40:220-32) nie stwierdzono u pacjentów po rizotomii grzbietowej istotnej poprawy funkcjonalnej, natomiast w drugim poprawę niewielką,(Steinbok P, Reiner AM, Beauchamp R, Armstrong RW, Cochrane DD,Kestle J”A randomized clinical trial to compare selective posterior rhizotomy plus physiotherapy with  physiotherapy alone in children with spastic diplegic cerebral palsy[published erratum appears in Developmental medicine and child neurology 1997;39(11);inside back cover][see comments]. Developmental medicine and child neurology).

Nie ma żadnych randomizowanych badań porównujących wyniki działania długofalowego rizotomii i zastosowania baklofenu. Badania te dotyczą tylko kosztów długofalowych, związanych z podawaniem baklofenu.

Wyniki tych badań pokazują, że głównym i najpoważniejszym problemem u dzieci z mpd, nie jest spastyczność, ale zmiany wtórne w obrębie kości, stawów i tkanek miękkich (Giuliani CA, „Dorsal rhizotomy for children with cerebral palsy: support for concepts of motor control” Physical Therapy 1991;71:248-59).

W badaniach nierandomizowanych, trwających od roku do 7 lat porównano  stan   dzieci z mpd po operacjach ortopedycznych z grupą dzieci po rizotomii grzbietowej (Carroll KL, Moor KR, Stevens PM „Orthopedic procedures after rhizotomy” Jurnal of Pediatric Orthopaedics 1996; 16:336-9). W obu grupach stwierdzono poprawę ruchomości w stawach biodrowych, natomiast dzieci po operacjach ortopedycznych wykazywały większą poprawę w rozwoju samodzielnego chodu w stosunku do dzieci po operacjach przecięcia korzeni nerwowych.

Przedstawione badania dowodzą (Carroll KL, Moor KR, Stevens PM „Orthopedic procedures after rhizotomy” Jurnal of Pediatric Orthopaedics 1998; 18:69-74), że zabiegi rizotomii grzbietowej nie zabezpieczają pacjentów poddanych temu zabiegowi  przed  operacjami ortopedycznymi, a nawet mogą zwiększać ich ilość. U niektórych pacjentów  poddanych rizotomii, w póżniejszym okresie pojawiają się deformacje „nieprzewidywalne”, w postaci pogłębionej lordozy ( Crawford K,Karol LA,Herring JA „Severe lumbarlordosisafter dorsal rhizotomy” Jurnal of Pediatric Orthopaedics 1996; 16:336-9 ; Mooney JF III,Millis MB „ Spinal deformity after selective dorsal rhizotomy in patients with cerebral palsy” Clin Orthop 1999;48-52; Piter JC, Hoffman EB, Arens LJ, Peacock WJ „Incidence of spinal deformityin children after multiple laminectomy for selective posterior rhizotomy” Child’s Nervous System 1990;6:30-2; Peter JC, Hoffman EB, Arens LJ „Spondylolysis and spondylolisthesis after five – level lumbosacral laminectomy for selective posterior rhizotomy in cerebral palsy” Child’s Nervous System 1993; 9: 285-7; discussion 287-8), a także zwichnięcia stawów biodrowych (Greene WB, Dietz FR, Goldberg MJ, Gross RH, Miller F, Sussman MD „ Rapid progression of hip subluxation in cerebrale palsyafter selective posterior rhizotomy” J Pediatr Orthop 1991; 11: 494-7; Heim RC, Park TS, Vogler GP, Kaufman BA, Noetzel MJ, Ortman MR”Changes in hip migrationafter selective dorsal rhizotomy for spastic quadriplegia in cerebrale palsy” Journal of Neurosurgery 1995; 82;567-1).

Komplikacje związane z operacją przecięcia grzbietowych korzeni rdzeniowych mogą obejmować: dysplazję stawów biodrowych i kręgosłupa, deformacje – w tym powiększenie kyfozy czy lordozy, kręgozmyk, kręgoszczeliny (Piter JC, Hoffman EB, Arens LJ, Peacock WJ „Incidence of spinal deformityin children after multiple laminectomy for selective posterior rhizotomy” Child’s Nervous System 1990;6:30-2; Peter JC, Hoffman EB, Arens LJ „Spondylolysis and spondylolisthesis after five – level lumbosacral laminectomy for selective posterior rhizotomy in cerebral palsy” Child’s Nervous System 1993; 9: 285-7; discussion 287-8). Kręgoszczeliny mogą wywoływać  pooperacyjne bóle pleców, które zgłąszają niektórzy pacjenci już nawet po 6 miesiącach od operacj rizotomii grzbietowej.

Na razie nie znaleziono dowodów aby laminotomia zamiast laminektomii, zmniejszała niepożądane efekty uboczne ( Cobb MA, Boop FA „Replacement laminoplasty in selective posterior rhizotomy: possible protection against the development of musculosceletal pain” Pediatric Neurosurgery 1994; 21:237-42). Zarówno dzieci po laminotomii czy laminektomii, zgłaszają te same problemy. Jednym z powikłań spotykanym po rizotomii grzbietowej  jest kostnienie heterotopowe biodra, inaczej neurogenne skostnienia okołostawowe, zwane też zwapnieniami okołostawowymi, występujące u pacjentów, u których operacja biodra została przeprowadzona w tym samym czasie co zabieg przecięcia korzeni nerwowych ( Payne LZ, DeLuca PA „ Heterotopic ossification after rhizotomy and femoral osteotomy” Jurnal of Pediatric Orthopaedics 1993;; 13: 733-8).

Zmniejszenie czucia, dysestezje (niedoczulica, drżenie), parestezje (zakłócenia czucia w postaci nieprzyjemnego mrowienia, pieczenia, kłucia) są to bardzo dobrze zbadane problemy, z którymi borykają sie pacjenci po rizotomii grzbietowej (Steinbok P, Schrag C „ Complication after selective posterior rhizotomy for spasticity in children with cerebrale palsy” Pediatric Neurosurgery 1998; 28:300-13; Cobb MA, Boop FA „Replacement laminoplasty in selective posterior rhizotomy: possible protection against the development of musculosceletal  pain” Pediatric Neurosurgery 1994; 21:237-42; Payne LZ, DeLuca PA „ Heterotopic ossification after rhizotomy and femoral osteotomy” Jurnal of Pediatric Orthopaedics 1993;; 13: 733-8; Abbott R „Complications with selective posterior rhizotomy” Pediatric Neurosurgery 1992; 18:43-7) a także zaburzone czynności jelit i pęcherza moczowego, spowodowane przecięciem zbyt wielu korzeni dalszych (dystalnych) nerwów.

W latach 1987 do 1993 grzbietowa rizotomia miała wielu entuzjastów. Wraz z opublikowanymi badaniami ( Steinbok P, Reiner AM, Beauchamp R, Armstrong RW, Cochrane DD,Kestle J”A randomized clinical trial to compare selective posterior rhizotomy plus physiotherapy with physiotherapy alone in children with spastic diplegic cerebral palsy[published erratum appears in Developmental medicine and child neurology 1997;39(11);inside back cover][see comments]. Developmental medicine and child neurology 1997;39:178-84;McLaughlin JF, Bjornson KF, Astley SJ, „Selective dorsal rhizotomy: efficacy and safety in an investigator-masked randomized clinical trial”[see comments] Developmental medicine and child neurology 1998; 40:220-32) pokazującymi marginalne korzyści funkcjonalne, entuzjazm zmalał.

Odchodzi się również od rizotomii grzbietowej (przecięcia  korzeni rdzeniowych) u dzieci z postacią czterokończynową (kwadriplegia),  ze względu na duży odsetek powikłań i  ryzyko utraty możliwości  funkcjonalnych. U wielu z tych dzieci spastyczność powraca – chyba, że przetnie się wszystkie korzenie nerwowe. Miller opisuje, że u 3 pacjentów z kwadriplegią po upływie od 5-ciu do 10-ciu lat po rizotomii, wystąpiła konieczność wszczepienia pompy baklofenowej w celu obniżenia narastającej – powracającej spastyczności.

Wg Millera można rozważać zabieg rizotomii grzbietowej u dzieci z diplegią od 3-go do 8-go roku życia bez przykurczy i deformacji, funkcjonujących na poziomie pierwszym w GMFCs.

Miller w oparciu o swoje nierandomizowane  badania 50-ga dzieci z mpd, funkcjonujących na poziomie pierwszym w GMFCs   zaobserwował, że wraz ze wzrostem dzieci, które miały tylko operacje ortopedyczne, rozwijają inny wzorzec chodu od  tych, które miały rizotomię. Dzieci po rizotomii grzbietowej mają wzór chodu, w którym przeważa słabość – wiotkość, a dzieci po zabiegach ortopedycznych jako czynnik dominujący prezentują sztywność.

Informacje zawarte w artykule pochodzą z publikacji: Freeman Miller „Physical Therapy of Cerebral Palsy” Springer,2007

Możliwość komentowania jest wyłączona.